Patientenformular

Patienten - Einwilligungserklärung

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Wir sind ein fachübergreifendes (interdisziplinäres) Ärztezentrum. Sie genießen in unserem Hause den Vorteil einer engen Kooperation verschiedener medizinischer Fachbereiche. Unsere Fachärzte stimmen sich in der Behandlung von Patienten persönlich ab. Dies gewährleistet Ihnen eine optimierte medizinische Diagnostik und Behandlung. Hierfür verpflichtet uns das Bundesdatenschutzgesetz gemäß §§ 4, 4a, folgende Erklärung von Ihnen einzuholen:

Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten (Name, Anschrift, Geburtsort und -datum) sowie meine besonderen persönlichen Daten zu meiner ärztlichen Behandlung, insbesondere aus der im Untersuchungsgespräch erfolgenden Beratung sowie die Befunde und angewandten Behandlungsmethoden, auf der Datenbank des Orthopädiezentrums Schmargendorf bzw. des Private Medical Centers abgespeichert werden. Diese Daten dürfen von meinen behandelnden Ärzten des Orthopädiezentrums Schmargendorf bzw. des Private Medical Centers sowie den Sachbearbeitern der MB-Medical Business GmbH zum Zwecke der weiteren Behandlung bzw. zum Zwecke der Abrechnung der ärztlichen Gebühren eingesehen und abgerufen werden.

Ihre freie Arztwahl bleibt selbstverständlich unberührt.

Das Team des Orthopädiezentrums Schmargendorf und des PMC Private Medical Centers wünscht Ihnen gute Besserung!

Patientenfragebogen

Sind folgende Erkrankungen bei Ihnen bekannt?

Infektionen bekannt?